腹部大動脈瘤〜腸骨動脈瘤に対する手術治療（人工血管による置換術）

手術（や下記ステントグラフト）に用いる人工血管の材質はDacronとよばれる化学繊維で織り込んで作ったものやGoreTexという撥水性材料で作られた筒状構造のものです。Dacronの織物の場合は、血液が折り込みの目から漏れることで出血がおこるわけですが、最近の人工血管材料の場合、筒の外表面にコラーゲンやゼラチンを"塗って"出血がおこらないようにしたものとなっており、吻合部以外からの出血の問題はほぼ完全に解決されています。このような人工血管の耐用性は非常に長く、人工血管の劣化によって再手術を要するような事態になることはありません。

上行大動脈瘤に対する手術の際の人工心肺による循環維持

上行基部大動脈瘤に対する基部置換術あるいは自己弁温存の基部人工血管置換術にせよ、より遠位側の上行大動脈瘤に対する人工血管置換術にせよ、上行大動脈を手術するときには、腹部大動脈瘤に対する手術のように瘤の前後を鉗子にて単純遮断して、その間を替える、というような方法はとれません。大動脈の根本で遮断をすれば心臓からの血液の行き場がなくなってしまいますし、冠動脈系（心筋）や脳への血流が途絶えてしまえば手術をしている間に心筋梗塞や脳梗塞でおだぶつということになってしまうからです。そこで人工心肺装置により循環を保った上で手術をする、という事が行われます。

上行大動脈瘤に対する手術は未破裂であれば、通常の開心術と同等の安全性で実施することができます。超高齢者や合併症のない症例であれば手術死亡率（手術を契機として死に至る確率）は5%以下です。いっぽう破裂してしまえば緊急手術まで間に合わないことがほとんどで、間に合っても死亡率は50%を超えますので極めて危険という事になります。

弓部大動脈瘤に対する人工血管置換術（頸部3分枝再建を含む）

最大径5cmを超える大きさの瘤に対しては、破裂の危険性を考えて手術治療が選択されます。手術は通常胸骨正中切開で行われます。

弓部大動脈瘤の特殊性は、この部位から上肢および頭部（脳を含む）を栄養する主要動脈が分岐していることです。すなわち腕頭動脈、左総頸動脈、および左鎖骨下動脈（頸部3分枝）です。手術は弓部の大動脈瘤部位を人工血管で置換することになるわけですが、この人工血管に頸部3分枝を縫いつけ直して再建する必要があるのです。

弓部大動脈置換の際の体外循環

弓部大動脈から下行大動脈に移行する部分は背部に潜り込んでゆく（下行大動脈は胸椎のすぐ前の部分を降りてゆく）ので正面からの視野では極めて深い部分になってゆき、吻合手技が困難となります。

以上の特殊性から、弓部大動脈瘤に対する人工血管置換術は上行大動脈瘤手術より難度が高く、それだけ手術死亡率が高くなる傾向があります（手術死亡率5〜10%)。さらに頸部動脈再建に際して脳血流が影響を受けるために術後脳梗塞、脳障害を引き起こす可能性があります（5〜15%程度、高齢者になるほどそのリスクは上がります）。

胸部下行大動脈瘤に対する人工血管置換術

最大径5cmを超える大きさの瘤に対しては、破裂の危険性を考えて手術治療が選択されます。手術は左開胸といって、左側の肋間を切開し、肺を一時的におしつぶして大動脈部を露出して、前後の正常径大動脈部分に鉗子をかけて血流遮断し、瘤部を人工血管で置き換える治療です。単純遮断をして手術する施設もありますが、腹部主要分枝の血流が阻害されるために腎不全や腸管虚血がおこる可能性があるため、下図のように補助循環を行いつつ手術をする事のほうが普通です。

胸部下行大動脈からは肋間動脈が出ますが、横隔膜の高さ近辺で分岐する肋間動脈からは脊髄の栄養に重要な枝が出ている場合が多く、この部位の肋間動脈を結紮してしまうと、この高さで脊髄が梗塞をおこし、術後両脚が麻痺してしまったり（これを対麻痺と呼びます）、直腸膀胱障害（失禁など）を生じてしまう危険性が出てきます。同部位の肋間動脈に対しては人工血管から側枝人工血管をつないで血行再建するのですが、どの部位の肋間動脈が重要な枝なのかに関しては個人差があり、より高位の肋間動脈の結紮で対麻痺が生じてしまうこともあり、かといってすべての肋間動脈再建を行う事は手術時間上からも困難であったり、再建時間をかけているうちにすでに脊髄虚血が完成してしまう場合もあり、いろいろな術中診断装置の改善や手術法の改善にもかかわらず、現在に至っても胸部下行大動脈瘤（とくに横隔膜近くにまで及ぶもの）での対麻痺発生率は5〜10%に登ります。胸部下行大動脈瘤手術の最大の問題点はここにあります。

胸部下行大動脈瘤手術の際の補助循環

胸部下行大動脈瘤に対してもステントグラフトが行われます。症例の積み重ねにより、同部へのステントグラフト治療は手術治療よりも対麻痺の合併症が少ない傾向が明らかになってきており、手術治療に替わり得る方法といえます。

当院でも現在、胸部下行大動脈瘤に対する治療の第一選択がステントグラフト治療（血管内瘤治療）となりました。開胸を要せずにソ径部大腿動脈、あるいは後腹膜切開により腸骨動脈からのカテーテル的なステントグラフトの挿入留置で終わる治療であり、上記の対麻痺の低併発率とあいまって、その低侵襲性（胸を切ることによる痛みや痛みのための呼吸抑制に起因する痰詰まりや肺炎併発などの合併症が少ない事、術後の痛みがほとんどなく、翌日より楽々と歩いて過ごせ、入院期間も数日で済むこと）から、施行側にとっても、そして何より受ける患者さん側からみて魅力的な治療であり、今後材料の質の改善に伴い、さらに適応が拡大され、普及するものと考えられます。

大動脈の正常の解剖については上記を参照してください。腹部大動脈瘤に較べれば頻度は低くなりますが、横隔膜前後にも瘤化（正常径の1.5倍以上に拡大する状態：正常大動脈径は20〜25mmですので、30〜40mmになると大動脈瘤と呼ばれます）がおこる事があります。腹部大動脈瘤の場合と同様、感染（大動脈壁に細菌がとりついて壁を脆弱にしてゆくためにおこるもの）や体質的に大動脈壁の組織が弱い人（Marfan症候群や大動脈炎症候群などの疾患を有している方）でおこる場合が見られます（体質的素因でおこる場合は思春期〜30歳代など、若年で発症することがしばしばです）が、これらの原因よりも多いのが、大動脈壁の動脈硬化性変化に伴うものです。動脈硬化性の大動脈瘤の場合は、腹部大動脈瘤同様、高齢者に多く見られ、高血圧や糖尿病、高脂血症といった動脈硬化の進行しやすい体質をお持ちの方に好発します。中年〜高齢の男性に好発し、25％程度の確率で冠動脈（心筋を栄養する動脈系）や脳動脈、下肢動脈などに狭窄性の病変を有します。

胸腹部大動脈瘤に対する手術

手術の内容は瘤の部分を人工血管で置換するものです。胸腹部大動脈瘤は横隔膜の前後に拡大しているものですから、切開は肋間から始まって横隔膜を切開して後腹膜に及ぶ広範なものになります(下図を参照下さい）。また、横隔膜部近傍の肋間動脈からは脊髄に重要な血流が供給されていることが多く、再建中にこの部位の虚血で対麻痺がおこる可能性があります（現代の技術と術中検査法ももってしても5〜10%の確率でおこってしまいます）。さらに腹部主要臓器の血流の一時遮断による影響で腸管虚血や腎不全もおこりやすく、大きな切開による侵襲とあわせ、胸腹部大動脈瘤手術の手術死亡率は未破裂であったとしても、他部位の動脈瘤手術に比較して高い（10〜15%程度）のです。

同部の大動脈瘤に対してもステントグラフト治療を実施することがあります。といってもこの部分には腹腔動脈、状腸間膜動脈および左右の腎動脈が分岐していますので、これらの枝をステント留置によって閉塞させてしまうと肝臓腎臓、腸管といった腹部のほとんどの重要臓器の阻血がおこり致死的になります。そこで現在、同部にステントグラフト留置を行う場合は、その前に開腹をしてこれら主要な腹部分枝をより遠位の大動脈あるいは腸骨動脈から人工血管を利用してバイパス吻合しておき、主要分枝の起始部は結紮してしまう、という手技を実施します（デブランチングと呼ばれます）。この後に横隔膜上から腹部大動脈の中腹以遠にかけてステントグラフトを留置し、胸腹部大動脈瘤部に血流がゆかないようにするわけです。腹部腫瘍分枝は上記の通りで、遠位腹部大動脈あるいは腸骨動脈経由で人工血管を介して血流が維持されるため問題はおきません。

弁の病変があまり進んでいない症例なら、弁形成術によって、ほとんど生涯にわたり正常に近い弁機能が維持できることが十分に期待できます。弁置換術と比べて、人工弁の耐久性を心配したり、煩雑な抗凝固剤のコントロールに悩まされないでよい、という利点があります。

しかし弁の病変が一定以上に進んでしまえば、どうしても修復によっては長期にわたる効果が得られないので、弁を切除して人工の弁に取り替える必要が出てきます。弁置換術と呼ばれる手術です。

弁形成術にしても、弁置換術にしても、心臓を開く手術ですので、人工心肺を用いた開心術になります。僧帽弁の手術の場合は左心房に切開を加えて中を覗き、僧帽弁に到達して行われ、大動脈弁の場合は大動脈の基部に切開を加えて手術がなされます。

これに対して僧帽弁狭窄の程度が中等度までで、閉鎖不全を伴っていない場合は、カテーテルという管を用いて行われる治療が存在します。大腿部の静脈から挿入した管（直径4mm以下の細い管）を進めてゆき、右心房で先端についた針のような組織で心房中隔を穿破し、左心房に管の先端を導いてゆきます。この管を介して先端に風船のついたチューブを挿入し、僧帽弁を通過する所でしぼませて進めた風船を大きくふくらませる事により、僧帽弁の癒合部が裂開し、狭窄が解除できる、という治療です（経皮的経カテーテル的僧帽弁交連切開術：PTMC)。

この治療の魅力はカテーテルで行われる治療であるために、開胸という操作が不要であり、全身麻酔もいらず、回復も早い、という点です。十分な開大が得られれば、そのまま長期に再狭窄を来さずにいける場合も多いのです。問題点は適応できる病態が限定的であること、心房中隔を穿破する時の合併症や僧帽弁開大による有意の逆流の発生のために結局手術が必要となる可能性があることでしょう。同様の治療は大動脈弁狭窄症に対しても行われますが、僧帽弁とくらべて十分な効果が得がたく、手術治療には及びません。